Refus de soins, honoraires abusifs : quels sont vos droits ?

Un décret publié au Journal officiel le 4 octobre 2020 définit la procédure applicable aux refus de soins discriminatoires et aux dépassements d'honoraires abusifs ou illégaux.

Un refus de soin est considéré discriminatoire s’il est motivé par l’origine du patient, son sexe, sa situation familiale, son état de santé, son handicap, ses mœurs, son orientation sexuelle, son âge, ses opinions politiques, ses activités syndicales, son appartenance ou non-appartenance à une ethnie, une nation, une race ou une religion déterminée.

Mais aussi si les soins sont refusés pour une raison financière, patients bénéficiant de la CMU (couverture maladie universelle), de la CSS (complémentaire santé solidaire) ou de l’Aide médicale d’Etat (AME) par exemple.

Côté honoraires, la loi française n’est pas très claire, puisque les praticiens n’ont pas de limite dans le montant qu’ils peuvent facturer, si ce n’est une obligation de « tact et de mesure ».

Pour déterminer si un dépassement d’honoraires est illégal ou abusif, il faut considérer la complexité de l’acte réalisé, le temps passé par le professionnel, le service rendu au patient, la notoriété du praticien, le pourcentage d'actes avec dépassement ou le montant moyen des dépassements pratiqués, pour une activité comparable avec les professionnels de santé exerçant dans le même département ou dans la même région administrative.

Les patients confrontés à l’une de ces situations disposeront à partir du 1er janvier 2021 de nouvelles modalités de plaintes ou de recours.

La procédure en détails

En cas de refus de soins discriminatoires, il faut tout d’abord saisir le directeur de la Caisse locale d’Assurance maladie (CPAM) ou le président du Conseil départemental de l’ordre de la profession concernée d’une plainte, en indiquant :

• Son identité et ses coordonnées
• L’identité du praticien incriminé
• Le détail des faits reprochés

Cette plainte entrainera une procédure de conciliation par une commission mixte, propre à chaque profession de santé.

Elle est composée :

• De deux représentants de la CPAM concernée ;
• De deux membres représentant le conseil de l'ordre compétent (médecin, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues, pharmaciens).

La victime assiste à cette procédure, idéalement accompagnée par une association de patients agréée.

Si la conciliation est obtenue, le litige est clos. Sinon, la plainte est portée devant les chambres de discipline du Conseil départemental de l’ordre des médecins.

En termes de sanction, le professionnel de santé encourt une pénalité financière équivalant à 2 fois le plafond mensuel de sécurité sociale.

Concernant les honoraires abusifs, le patient saisit également soit le directeur de la CPAM, soit le président du Conseil départemental de l’ordre.

En revanche, les dépassements d’honoraires abusifs ne peuvent pas donner lieu à une conciliation et sont directement soumis à sanction, s’ils sont avérés.

Le praticien doit dans ce cas verser une pénalité équivalant à 2 fois le montant des dépassements facturés.

En cas de récidive, il peut se voir interdire tout dépassement durant 3 ans et suspendre la participation au financement de ses cotisations sociales.