5ème risque : rapport sénatorial détaillé par les sénateurs Marini et Vasselle

Les sénateurs Philippe Marini et Alain Vasselle ont présenté le 1er février au Sénat, le rapport final de leur mission commune d'information sur la prise en charge de la dépendance et la création du 5ème risque.
C'est un "guide pour les débats" estime Philippe Marini.
Le rapport pose ses préférences mais ne fournit pas un "paquet tout fixé", précise le sénateur Marini.
Il rappelle que ce rapport va alimenter l'un des deux débats majeurs de cette année 2011 : celui dit de la "dépendance" et celui sur la réforme de la fiscalité des patrimoines et des revenus des patrimoines.

Depuis 2008, le sénat a poursuivi son travail d'auditions, de visites en France et à l'étranger. Il a ainsi creusé les questions techniques comme celui sur l'assurance. Par ailleurs, la crise financière a aggravé les dettes publiques de notre pays. Des arbitrages s'imposent estime Philippe Marini, "dans l'attente d'un "équilibre primaire des dettes" soit le point quand la dette en capital cesse d'augmenter".
Suite au rapport, huit sénateurs sont invités ont quatre groupes de travail de Me Bachelot pour la réforme de la dépendance.

Les principaux enjeux du rapport selon le président de la mission, Philippe Marini
- Comment faire face au vieillissement et prendre en charge des personnes en perte d'autonomie qui seront de plus en plus nombreuses, sans "tuer le dynamisme de la société" ?
- Quel financement mobilisé alors que les sommes mobilisées sont insuffisantes aujourd'hui ? L'Etat n'abonde qu'à 30% l'APA (allocation personnalisée d'autonomie) quand les départements supportent 70 %.
- Quelles ressources nouvelles : prélèvements obligatoires, efforts individuels moyennant quelques incitations (dépenses fiscales), dans le contexte des dettes souveraines > il faut proposer des réponses "raisonnables"
- Quelle gouvernance pour le nouveau risque ? par rapport à ceux de la Sécurité social de 1945 : dedans, dehors, no-deas, ni dehors, entre les acteurs centraux et les décentralisés.

Présentés par le sénateur Marini. Les principaux enjeux

Présentations du rapport par le rapporteur de la mission : le sénateur M.Vasselle
Le sénat est investi depuis longtemps sur ces questions (M.Teulade etc). Il a été source de nombreuses propositions de loi (ex. M.Fourcade).
le nouveau rapport actualise les données depuis 2008 au regard de l'augmentation du poids des dépenses pour la dépendance, l'accroissement démographique, la qualité des prestations à renforcer.

Un financement mixte public/privé conforté par l'aggravation des finances publiques : un socle de solidarité complété de mécanismes assurantiels.
"Nous n'envisageons pas la création d'une cinquième branche", pour qui les départements restent acteurs de la prestation ("nouvelle APA"), explique Alain Vasselle.
Le rapport maintient la barrière de l'âge : la nouvelle prestation ne concernera pas les handicaps jugés aléatoires, mais "la dépendance qui est un risque prévisible" (ce que ne confirme par les expertises de la CNSA, ndrl).
Alain Vasselle note en cas de convergence de prestations un "quasi triplement de l'APA budgétairement insoutenable".
Les personnes évaluées en Gir 4 doivent continuer de bénéficier de la nouvelle APA pour prévenir les risques d'aggravation de la perte d'autonomie.
Le rapport préconise de développer les actions de dépistages.

Une nouvelle APA à domicile
- Elle sera déterminée à partir d'une nouvelle grille AGGIR fiabilisée, prenant en compte les maladie neuro-dégénératives. Ce nouveau référentiel d'évaluation des besoins et d'attributions des prestations sera commun entre les acteurs publics et privés.
- Les plan d'aides seront revalorisés.
- Pour son financement, le rapport du sénat ne préconise pas de recours sur succession mais un gage à hauteur de 20 K€ pour une APA à 100%, avec seuil de récupération à partir de 150, 200 K€. Sans gage, l'APA sera réduite de moitié.
"Il s'agit d'un choix clair" présenté aux personnes expliquent les sénateurs, qui ne remet pas en cause le caractère universel de l'APA.
Ce gage n'est pas confiscatoire, contrairement au recours sur succession et devrait rapporter de 800 millions à 1 milliards d'euros en 2014. "Ce gage devrait donner envie de s'assurer", estime le sénateur Vasselle.

Une nouvelle APA à domicile par le sénateur Vasselle

Diminuer le reste à charge en établissement

Le rapport de l'IGAS sur le coût des EHPAD montre que dans quatre départements, le tarif hébergement varie de 2200 à 5500 euros à la charge du résident et de ses proches. Le sénat propose des pistes pour diminuer de 200 euros ce "reste à charge"
> Transfert des dépenses d'animations vers le tarif dépendance
> Basculement du financement des aides soignantes des conseils généraux (1 milliard d'euros) à l'Assurance Maladie (ce qui aggrave son déficit)
Le sénat propose alors d'allouer une journée de solidarité à cette dépense.
> Mise ne œuvre d'échelles dégressives de solvabilisation des résidents. Aujourd'hui les moins dotés peuvent bénéficier de l'aide sociale et les plus riches de mesures fiscales.
> Mise en oeuvre un "référentiels de coûts d'hébergement opposable" (dans le cadre des autorisations ?).

Efficience de la dépense
Le sénat a avancé sur ces questions avec la loi de financement de 2009 et l'introduction de la réforme de la tarification des EHPAD mais "le gouvernement semble trainer des pieds pour sortir le décret", se plaint Alain Vasselle.
Le sénat souhaite la reconversion de lits hospitaliers en EHPAD, avec fongibilité asymétrique.

Financement de la nouvelle prestation, des nouvelles mesures
- créer une nouvelle journée de solidarité, "la moins difficile à mettre en oeuvre"
- élargir l'assiette de la CSA (contribution solidarité) qui pèse sur les actifs non libéraux uniquement
- élargir la CSG aux retraités
Sur ce dernier point il faut attendre les réformes de la fiscalité du département, estiment les sénateurs
- le sénat n'est pas favorable à une assurance obligatoire : "fausse bonne solution" (comment la contrôler ? quelles sanction en cas défaut d'assurance ? quid si des assurances refusent de couvrir une personne via la sélection médicale ? ).
Les sénateurs préfèrent un système complémentaire comme adosser la garantie dépendance au PERP (plan épargne retraite), la complémentaire santé (idée du GEMA), avec transférabilité des contrats assurée et contrôle des contrats par une caisse nationale type CNSA.
- permettre au parlement de se positionner sur les ressources de la CNSA
- rendre équitable l'apport de l'Etat et des collectivités locales, assurer une meilleure péréquation entre les départements en prenant en compte non seulement le nombre de bénéficiaires du RSA mais le revenu par habitant (potentiel fiscal).
- expérimenter la gestion par le département des crédits d'assurance maladie des EHPAD.

Voir le sénateur Vasselle

Refondre toutes les mesures en un forfait unique ?
"Trop complexe à ce jour" explique Alain Vasselle
En images

Dépendance/maladie/handicap /retraite
Quand une personne âgée dépendante est atteinte d'une pathologie, elle continue d'être soignée, rappelle le sénateur Marini.
La dépendance s'adresse aux dépenses d'aide à domicile, d'hébergement...
Pourtant certaines maladies provoquent des "dépendances" rappelle le Dr.Bernard Cazeau, sénateur PS de Dordogne.
Débats en images

Accédez au rapport d'information du sénat sur la dépendance daté du 26 janvier 2011

"On ne stocke pas ses vieux parents" (...). "La solidarité familiale doit jouer pour accompagner leur perte d'autonomie", estime le sénateur Marini

"Le gage n'a pas de caractère confiscatoire", explique Alain Vasselle. "Tout dépendra du niveau du seuil à partir duquel s'appliquera le gage".
La mission propose de le déclencher à partir d'un patrimoine de 150, 200 voire 250 000 euros.
La valeur moyenne du patrimoine des personnes âgées dépendantes actuelle est évaluée à 100/120 000 euros, selon la mission sénatoriale.

Le gage est un "plafond" contrairement à l'aide sociale, intégralement récupérée à la succession, rappelle Philippe Marini.
"Les familles ont parfois l'impression d'être "prise en traitre".

Ce gage sera proposé "ex-ante" précise Philippe Marini. La personne concernée le choisira ou pas, pour obtenir une APA à taux plein.
Le gage sera aussi proportionnel selon le patrimoine.

"Il faut savoir aborder le sujet du vieillissement en famille" estime Mme Bernardette Dupont, sénatrice UMP des Yvelines, "Et être raisonnable, pour être accompagné dans de bonnes conditions en cas de perte d'autonomie".

Réaction virulente de Emmanuel Verny, directeur de UNA : union nationale de l'aide, ses services et des soins aux domiciles.
Caractère dissuasif de toute demande sur le patrimoine, double peine (perte d'autonomie/gage), "il vaut mieux être cigale que fourmi", une nouvelle APA qui revient à payer directement les services liés à la perte d'autonomie (évalués à 20 000 euros), une APA à 50% résolument inférieure aux besoins des personnes lourdement handicapées...

Voir Emmanuel Verny en images